2024年05月27日公開

【看取りケアのポイント】ご家族の心理に寄り添ったケアの進め方(執筆者／専門家脇健仁先生)

高齢化が進む日本において看取り介護の重要性はますます高まっています。看取りケアではご利用者様本人のケアはもちろんのこと、その家族へのサポートなども大切です。この記事では看取り介護の定義や、ご家族のサポート時に留意すべき点について専門家が解説します。(執筆者：脇健仁先生)

現在、日本では高齢化が急速に進んでいます。これは今後も進んでいき、2070年には総人口の約38％が高齢者になると言われています。

そのような社会において利用者の最期をサポートする「看取り介護」の需要もますます高まっていくと考えられます。
看取り介護においては、利用者自身のケアももちろんですが、「死」と向き合うにあたってその周囲のケアも必要となってくるのです。

本日はそもそも看取り介護とは何か、そしてサポートするうえで留意すべき点について脇先生に解説していただきます。

看取り介護とは？定義を知ることでご家族に適切なサポートができるようになります！

■執筆者／専門家

脇健仁

https://mynavi-kaigo.jp/media/users/22

ゆりかごホールディングス株式会社　代表取締役株式会社ゆりかご　代表取締役茨城県訪問介護協議会　副会長茨城県難病連絡協議会　委員水戸在宅ケアネットワーク　世話人茨城県介護支援専門員協会　水戸地区会幹事茨城県訪問看護事業協議会　監事水戸市地域包括支援センター運営協議会　委員水戸市地域自立支援協議会全体会　委員介護労働安定センター茨城支部　介護人材育成コンサルタント日本社会事業大学大学院　福祉マネジメント研究科　在籍中介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・看護師・介護支援専門員・相談支援専門員・FP2級

■看取り介護とはどのようなものだと思いますか？

【脇先生の考え】

・死が日常生活の中で意識されるようになったご本人やそのご家族の身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減すること
・本人がどのような状態になっていくとしても、人を幸せにする力があると本人も周りも思い続けられるように日常生活を支えていくこと

「看取り」と「介護」という言葉に分けてさらに詳しく見ていきましょう。

看取りとは生活を支援すること

「看取り」とは、「近い将来、死が避けられないとされた人に対し、身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減するとともに、人生の最期まで尊厳ある生活を支援すること」とされています。（※1）

この「近い将来」について、具体的な期間を定めている記述はあまり見受けられません。
似たような言葉に「終末期」という言葉がありますが、終末期を期間で決めることは必ずしも容易ではなく、また適当ではありませんと記述されています。また終末期の定義として全日本病院協会の終末期医療に関するガイドラインで

1.複数の医師が客観的な情報を基に、治療により病気の回復が期待できないと判断すること
2.患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の関係者が納得すること
3.患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考えること

と定められています。（※2）これらより、看取りの「近い将来」とは、ご本人やそのご家族、そしてご本人に関係する医療従事者等が、ご本人の死が避けられない状況が近づいていると納得し、対応を考え始めた頃と考えることもできます。
そこには、ご本人やそのご家族の納得という言葉がありますが、死について納得するということは、非常にセンシティブな状況ですので、具体的な期間は定めることが適当ではないと考えます。
そして、その納得していくプロセスにも、精神的苦痛など様々な苦痛が伴います。よって、ご本人やそのご家族が、ご本人の死というものを日常生活を送るうえで、より具体的に意識し始めたときから看取り介護は始まっていくものだと思います。

そして、看取りの定義の後半にある「人生の最期まで尊厳ある生活を支援すること」について、尊厳とは何でしょうか？
佐藤信人先生は著書「尊厳-あなたがいなければ、私はいない-」内で『尊厳とは人がもっている、人を幸せにする力（魂）とそれを認める力（魂）』と述べています。（※3）

この言葉から、ご本人がどのような状況であっても、ご本人が人を幸せにする力を持っていると感じ、周りもそれを認めている状態こそが尊厳ある状態であるということができます。
死が近づいたとしても、生きている限り、その状態を保持し続けていると実感できるような支援が必要となります。

さらに、「生活を支援すること」と定義にはあるので、いわゆる「ターミナルケア」とは似て非なるものであるという認識を持たなくてはなりません。ターミナルケアは終末期医療におけるケアであり、医学的観点から見た終末期の医療的ケアが中心となるのに対して、看取りは、「生活を支援すること」です。

(※1) 特別養護老人ホームにおける看取り介護指針・説明支援ツール（平成27年介護報酬改定対応版)：公益社団法人全国老人福祉施設協議会
(※2) 終末期医療に関するガイドライン～よりよい終末期を迎えるために～：公益社団法人全日本病院協会
(※3) 尊厳-あなたがいなければ、私はいない-：佐藤信人著、ぱーそん書房出版

介護も日常生活を軸としている

介護に関しても「歩行、排泄、食事、入浴等の日常生活に必要な便宜を供与すること」と厚生労働省のホームページで定義されています。（※4)

これらより看取り介護とは、
「死が日常生活の中で意識されるようになったご本人やそのご家族の身体的苦痛や精神的苦痛を緩和・軽減するとともに、ご本人がどのような状態になっていくとしても、ご本人には、人を幸せにする力があると自分も周りも思い続けられるように日常生活を支えていく支援」
と言い直すことができると考えます。

(※4) 仕事と介護の両立～介護離職を防ぐために～よくあるお問い合わせ（事業主の方へ）：厚生労働省

家族や周囲への支援にあたって大切な心構えや言葉遣いは？

■ご家族が心情を話しやすい関係性をつくりましょう！

＊関わり方のポイント＊

1.ご家族が支援者に心情を話しやすい関係性を築こう
2.相手の心理状態に応じた声かけをしよう

ご本人が死に近い状態にあることを知った段階で、家族はどのような気持ちになるでしょうか？
アメリカの精神科医であるエリザベス・キューブラー＝ロスは、著書「死ぬ瞬間」において、死にゆく人の心理過程を
「否認」⇒「怒り」⇒「取引」⇒「抑うつ」⇒「受容」
と述べています。

もちろん、すべての人がこの心理過程をたどるわけではありませんし、この順番通りにもいくとは限りません。また、「受容」という過程にたどり着かない方もいらっしゃいます。
ただ、私は傾向としてこのような心理過程をたどる方がいらっしゃり、表出される表情や心情から、ご本人の心理過程が、どの段階にあるかの一定の目安にはなるものにはなると解釈しています。

この心理過程はいわゆるご本人の心理過程でもありますが、ご家族においても、似た心理過程をたどることが多いと感じます。看取り介護としてかかわり初めのとき、「その辛いお気持ち、わかります。」と共感したつもりで話したところ、「あなたに、私たちの気持ちの何がわかるの？」と怒られたエピソードを聞いたことがあります。

この心理状態は、ご家族が、ご本人の死が避けられない状態になってしまったことに対して、信じられない、そんなはずはないと受け止めきれていない状態であるにもかかわらず、他者からわかると言われることで、受け入れられない、受け入れたくない現実を、受け入れてしまっていることへの悲しみが原因であると考えます。
そのご家族の心理状況がどういう状態にあるのかを想像せずに安易な言葉かけをしてしまうと、このような失敗に陥ってしまいます。

ご家族の言動や表情から仮に「否認」の心理過程になったとすれば、「この状況を認めたくはないですよね。」と声かけすればご家族は怒らないでしょう。
「怒り」の心理過程であれば「この辛い現実、なぜ私たちが、と許せない気持ちになるのは当然だと感じます。」と声掛けをしてみるなど、心理過程に応じた声掛けを意識することが大切です。

つまり、心構えで大切なことは「支援者自身の気持ちを伝えるのではなく、ご家族の気持ちを教えていただけるように関わる」ことだと考えます。基本的な心理過程を理解した上で、実際にどのような心理状態かは、ご家族の表情や言葉、行動などから想像するしかないのですが、少しでも心情を語っていただけるようなコミュニケーションを意識してみましょう。具体的には、ご家族が支援者に話しやすい関係性を作ることから始めましょう。

■この人になら話せると思っていただく関係性づくりに必要なこととは？

＊関係性づくりに必要なこと＊

1.自分自身を客観的に知る自己覚知をおこなおう
2.身だしなみを整えよう
3.言葉遣いを意識しよう

自己覚知をおこなう理由

これは、看取り介護に限った話ではありませんが、信頼できる支援者となるためには、まず自分を知る、自己覚知が必要となります。私たちは、みんな価値観や考え方が違います。価値観や考え方の違いは、相互理解が無いと対立感情につながることもあります。当然信頼を得ることは難しいです。まず自己覚知をすることで、自分が周囲からどのように思われているのかを客観的に把握することができ、自分の行動を修正することができます。

例えば私のことを例に挙げると、自分では怒っていないときでも「怖い」と思われることがあります。それは表情や態度が原因だとわかりました。よって、支援中は、なるべく口角をあげること、眉間にしわを寄せないこと、同じ目線の高さに合わせるなどを意識しながら支援するようにしています。

このように自分の癖や表情が相手にどのように映っているかを、職場の同僚や知人から聞き取りを行うと良いと思います。

身だしなみの大切さ

さらに、身だしなみはとても大切です。香水のような香りや、金髪、髭、髪の毛の乱れやフケ、服装の乱れなど大丈夫でしょうか？
最近は多様性の時代ですので、ヘアスタイルやファッションについて、寛容な社会になってきました。しかし、私たちの仕事で、自分のスタイルを貫くには、それなりの覚悟が必要と自覚すべきです。

例えば、様々な活動により実績がある人は信用があります。介護業界でも第一線で活躍される方たちの中には、様々なファッションをされている方も多いです。その方たちには、信用があり、それを裏付ける実力があります。
たとえ金髪であったとしても、その実力で信頼をあっという間に得る力があります。そして、自己責任でやっているという覚悟があります。自由と責任はセットです。
現実的に金髪であれば、高齢者から第一印象としては、黒髪と比較した際に、悪くなる傾向があると思います。同じ失敗をしても、より低い評価になる可能性が高まるということも、わかったうえで行っているのです。

では、実績や誰にも負けないという支援に対しての覚悟が無い場合はどうすればよいでしょうか。私は、身だしなみは相手のために行う行為だと思います。相手が不快にならないように最大限の努力をすることは、看取り介護で関わる支援者にとって、最低限の取り組みだと考えます。

変えることが難しい言葉遣い

言葉遣いについては、言葉だけを変えようとしても難しいと思います。マザーテレサは、「Be carefui of your thoughts, for your thoughts become your words.(思考に気をつけなさい。それはいつか言葉になるから。)」と述べています。

言葉遣いで注意を受けたことがある人は、ぜひ日常生活での何気ないときの考え方を一度見直すと良いと思います。マザーテレサは、思考は言葉に、言葉は行動に、行動は習慣に、習慣は性格に、性格は運命になると教えてくれています。ぜひ仕事でも仕事以外でも、自分自身の思考に気をつけることは大切です。

家族もチームの一員、情報共有しながら連携しましょう！

看取り介護において、同業者同士の協力はもちろん、利用者のご家族や医療従事者との関わりも絶対に必要です。
人が集まればチームになりますか？そうではありません。人の集合体を指す言葉としてグループがありますが、グループとチームは違います。

【チームの定義】(※5)
1.達成すべき目標がある
2.メンバーに果たすべき役割が割り振られる
3.メンバーは互いに協力し、依存し合う
4.メンバーとそれ以外の境界が明瞭である

(※5)現場で役立つ介護・福祉リーダーのためのチームマネジメント：井上由起子、鶴岡浩樹、宮島渡、村田麻起子著

上記は、チームの定義となりますが一方でグループは「共通の目標がない集団」を意味します。
つまりチームで活動するということは、ご本人やご家族へのアプローチをチームとしてどのように関わっていくかという目標と計画があり、介護職としてのチームの中での役割が何かを理解し、必要に応じて情報共有しながら、看取り介護のチームメンバーは誰なのかをしっかりと確認しながら、支援していく必要があります。

ご家族は、支援される側にも立ちますが、看取り介護チームの中では、ご本人を支援する側にも立つこともあります。支援者はご家族の強みを活かし、ご家族だからできるご本人の全人的苦痛の緩和、軽減のための役割を与えつつも、ご家族の悲しみや葛藤などに対してのケアをしていく必要があります。

最後に：看取り介護のポイントは日常的な介護にもつながっている！

これまでのお話で、看取り介護で気をつけるべきことについて話してきましたが、実は看取り介護だけではなく、日常的な介護においても重要なことにつながっていると気づいていただけましたでしょうか？

日々行っている介護業務をきちんと行っている方は、全く恐れる必要はなく、今まで通り、真摯にご利用者様やそのご家族に向き合っていけばよいのです。逆を言えば、看取り介護で自信を持てないときは看取りではない、日常的な介護業務で支援者としての言動や身だしなみ、コミュニケーションを意識することから始めると良いと思います。
そこに、看取り介護ならではの視点として、死にゆく人の心理過程や、全人的苦痛（トータルペイン）という概念を理解し、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を熟読しておくことなどが大切です。

全人的苦痛とは、身体的苦痛・精神的苦痛に加え、仕事上の問題や家庭内の問題、経済的な問題などを含めた社会的苦痛、人生の意味、死の恐怖、価値観の変化に伴うスピリチュアルペインなどを総称したものをいいます。この全人的苦痛の概念を理解し、全人的苦痛を緩和、軽減するために日常生活上でできることを、みんなで考えていく必要があります。

ぜひご本人とご家族にとって、残された時間が少しでも良い時間となるように、関わっていってもらいたいと願います。