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介護記録はどう書く?上手な書き方のポイントを徹底解説!

介護記録はどう書く?上手な書き方のポイントを徹底解説!

さまざまな場面で貴重な記録となる介護記録ですが、その書き方に決まりはありません。ただ、利用者の状態や行動、気持ちの変化などが誰にでも正しく伝わることが重要です。本稿ではその書き方のポイントを紹介します。


介護記録はどう書く?上手な書き方のポイント徹底解説

介護の現場では、介護記録は必ず書かなければなりません。しかし、「どんなことを書いたらいいの?」「いつも同じような内容になってしまう」と悩んでいる人は多いのではないでしょうか。じつは、介護記録は書き方のポイントを押さえることでうまく書けるようになるのです。そこで、今回は介護記録の書き方のポイントについて、詳しく見ていきましょう。

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介護記録とは?

一般的に介護記録とは、介護サービス事業者が利用者にどのようなサービスをしたのかを記録した介護経過記録のことをいいます。記録する媒体に決まりはなく、手書きで書きこむものやパソコンやタブレット端末で記入するものなど、さまざまなものがあります。

介護保険法では、介護記録の作成と保存が義務付けられています。そのため、介護職につく者にとって介護記録は大切な仕事です。しかし、「介護記録に何を書けばいいかわからない」と悩んでいる人は多く、特に、新人介護スタッフにとっては、最初に悩む仕事のひとつのようです。

介護記録はその目的を改めて理解することで何を記録しておくべきなのかがわかるようになります。新人のうちは、以下に示す7つの介護記録の目的を知っておくだけでも、格段に介護記録が書きやすくなるでしょう。

提供した介護サービスの実践内容を報告する

実際にどのようなサービス内容を提供したのかを記載しておくことで、利用者やその家族、ケアマネージャーなどの他職種への報告がスムーズになります。

利用者の生活の様子や変化を観察する

サービスを提供したときに利用者がどのような様子であったのか、ケアをした際に、どのような変化があったのかを記載することで、その後の経過観察に役立ちます。特に、体調が大きく変化したときや入院したときには、いつから症状が現れたのかを振り返ることで適切な治療につながることがあります。

ケアプランに活用する

ケアプランに記載された目標がどれくらい達成できているかを、介護記録を見て判断し、新たなケアプランに反映することができます。

介護スタッフ間、チーム間で情報を共有する

ひとりの利用者に対して多くの介護スタッフが関わるため、情報を共有する必要があります。自分が実践した介護サービスについて介護記録に記載しておけば、介護スタッフ間での情報共有がスムーズに行えます。

統一した介護サービスを提供する

介護スタッフによって違う対応をしてしまうと、利用者が混乱する原因になることもあります。またそれぞれの介護スタッフによって異なった対応をされると不安な気持ちになり、体調を崩す可能性もあります。介護記録は介護スタッフがどのような対応をし、どのようなケアを継続してきているのかを理解し、また次にケアを行う介護スタッフに伝えるためのものです。こうした作業を徹底して行うことで統一した介護サービスの提供ができます。

介護スタッフと利用者やその家族との情報交換に活用する

介護記録には、サービス提供時の利用者の様子を記載するため、利用者やその家族と介護スタッフが情報を交換するときの資料として活用できます。

事故時の対応や状況の説明を残し証拠とする

万が一、サービス提供時に利用者がけがをした場合、事故の経過や利用者の状況、介護スタッフの対応などを詳細に残すことで、介護サービス事業者が責任をきちんと果たしているかの証拠とすることができます。

※なお、広い意味で「介護記録」と言う場合には、利用者の基本情報やアセスメント表など、介護サービス全般に関わる記録全てを指します。

介護記録を書く前に

介護記録を書く前に、意識しておくべきことがあります。それは、「良い介護記録は良いケアから生まれる」ということです。
介護記録は、利用者の介護サービス計画や目標、ケア内容を見直したり新たに作成したりするときに活用されます。そのため、介護記録には利用者の行動や発言など、さまざまな様子を記載する必要があります。

入浴介助の場合

入浴介助を例に紹介しましょう。
まず、服を着替えたときや体を洗うとき、浴槽に入ったときの動作だけでなく、その時の言動や表情なども書き記します。

特に、「このお風呂は気持ちいいね」と笑顔が見られたといった様子や、「最近靴下がうまく履けなくなって……」と利用者が何気なく告げた愚痴に近いような一言であっても記録できるかぎり記録することを心がけます。そういったやりとりは、利用者の様子を知る貴重な情報となり、ケアプランを作成するさいに大いに役立ちます。

信頼関係の構築が必須

しかし、このようなやり取りは、介護スタッフと利用者の関係性が良くなければ生まれてこないものです。ですから、介護スタッフは利用者に安心してもらい、信頼してもらえる関係性を築くことが大切です。
良い介護記録を書くためには、まず利用者を敬う心を持ち、謙虚な姿勢といつも変わらない態度で接することを心がけましょう。

そして、利用者と接していくなかで気付いたことは、その場でメモを取るようにしておきましょう。具体的に、ケアを行ったときの利用者のちょっとした反応や言動などをメモしておくと、後から介護記録を書き込むさいに記憶を呼び起こしやすくなります。特に新人のうちは、気になったことは何でもメモをする癖をつけておきましょう。

介護記録の書き方

介護記録は、書いた本人だけでなく他の介護スタッフやケアマネージャーなど、多くの人が目を通す可能性のある文書です。また、利用者やその家族など、専門職ではない人にも開示されることがあります。そのため、誰が見ても何が書かれているのか、内容がわかるように記載されている必要があります。そのために、書き方の基本と基礎的な表現を学んでおきましょう。

書き方の基本

介護記録を書くときには、次の5つの基本を押さえましょう。

正しく日本語を使おう

介護記録を読んだ人が正しく内容を理解するためには、文章が正確に読めなくてはなりません。まず、漢字や句読点、接続語を適度に使用しましょう。ひらがなやカタカナが多い文章や句読点が少ない文章は、意味を取り違える可能性があります。また、新人のうちは正しく伝えようとして一文が長くなりがちです。一文は短く簡潔に。接続詞を使ってつなげる場合は、正確に接続詞を使わなければなりません。

専門用語や業界用語、施設独自の表現は避けよう

介護の現場で当たり前に使っている専門用語や業界用語は、利用者やその家族が読んでも意味が分からない言葉となります。誰が読んでも意味が把握できる表記を心がけましょう。また同様に、施設独自の表現は、外部の人には意味が伝わりません。さらに、無意識にしろ、施設内で当たり前に使っている表現が、他者が聞くと差別的な表現に聞こえる、あるいは見下されているような気持ちになるなど、差別・蔑視を含む表現であるケースがあります。

表現においては、気づかないリスクがあることも注意しておく必要があります。どういった言葉が専門用語や業界用語なのか、施設独自の表現になるのかわからないときには、周りに相談しましょう。特に、経験年数が長くなるほど、専門用語や業界用語、施設独自表現を意識せず使いがちです。新人や利用者に伝えるつもりで書くと、誰が読んでもわかりやすい表現になります。

主観的すぎる表現は避けよう

介護記録には、利用者に対する介護スタッフの思いや感じたことも記載します。そのこと自体はケア内容やケアプラン作成するうえでの参考になるものです。しかし、主観的すぎたり私情を挟んだ表現が介護記録に残ると、読んだ人に誤解を与えたりトラブルに発展する可能性があります。介護記録は正式な文章であることを念頭に置き、主観的な表現を残しておくことが必要だと判断した場合でも、利用者に敬意を持った表現をするようにしましょう。

支配的・命令的な表現は使わない

利用者の様子を書き記すときに気を付けたいのが、「〇〇させた」「〇〇を与える」と言った支配的、命令的な表現です。このような表現は、利用者の気持ちに沿わない介護スタッフ本位のケアを行っているように感じさせます。利用者の家族がこのような介護記録を読んだとしたら、「ここに通わせていて大丈夫かしら?」「不当な扱いを受けているのでは?」と不安になる可能性もあります。介護記録の目的をよく理解し、何のために書く記録なのかをつねに意識しておくことが必要です。

根拠に基づいた記録をしよう

介護記録は介護計画やケアプランの評価を行うときの参考になる重要な書類です。評価を行うときには、客観的事実や根拠が必要となります。ですから、介護記録は根拠に基づいた記録を書くようにしましょう。特に、健康状態や身体機能に関する記録をするときには、食事量や体温、血圧など具体的な数値を書いたうえでその時の様子を書いておくとよいでしょう。誰が見ても状況が正しく伝わる記録として活用できます。

介護記録で知っておくべき表現方法

介護記録にかぎらず誰かに何かを伝える文章を書く場合、基本になる構成を覚えておくと書きやすくなります。それが5W1Hです。

5W1Hで文章を構成する

5W1Hというのは、いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのように、を英語で表記したものです。

  • When(いつ)
  • Where(どこで)
  • Who(誰が)
  • What(何を)
  • Why(なぜ)
  • How(どのように、どうなったのか)

この5W1Hを意識して書いていくと、内容が充実した介護記録が書けます。特に、Why(なぜ)の部分は、ケアの根拠になる部分です。詳細に記録することが必要な部分でもあります。しかし、利用者が認知症の場合や言語障害がある場合には、Why(なぜ)の部分を利用者自身が細かく説明することができません。そこで、介護スタッフは利用者の様子をよく観察して状況を分析し、Why(なぜ)の部分を推測して書きます。

新人のうちは推測がうまくできないこともあります。そのときには、利用者をよく観察したうえで、周りの人に相談し、一緒にWhy(なぜ)の部分を考えるようにすると、表現の仕方、状態の把握の仕方など、スキルアップにもつながります。

場面別介護記録の書き方

ここからは、場面別の観察ポイントと介護記録の書き方、記録例を見ていきましょう。

食事時

利用者の食事の様子を観察するときには、外面的ポイントと内面的ポイントの両方を押さえておくと、記録が書きやすくなります。それぞれの具体的な観察ポイントは以下の通りです。

外面的な観察ポイント

食器や箸などの使い方/食べている時の姿勢/食べ方/食べている時の表情/食べた量・残した量/入れ歯の使用状況 など

内面的な観察ポイント

発熱や脱水などの体調/便秘やお腹の張り/かみ合わせや入れ歯があっているかどうか/その日の運動量/空腹感/薬の副作用/不安や悩み・心配事がないか/食事への不満 など

食事時の介護記録では、観察したポイントだけでなく、実際に食べた量や内容も重要です。高齢期においては、食事は健康を大きく左右する要素でもあるため、具体的かつ詳細に記録しておきます。

【食事時の記録例】
1/15 12:20 いつもに比べて食事が進んでおらず、食べ物を口に含んでいる間も眉間にしわを寄せていた。声をかけてみると、「入れ歯の調子が悪いようで、固いものを食べると痛くて食べられない。」と話された。入れ歯が合わずに痛みが出て、固形物の食べ物がうまく噛めない様子。本人の了承を得てご飯をおかゆに変えてみると、「これなら食べられる」と完食された。

排泄

排泄の介護記録では、排泄量や排泄回数の記録と、排泄動作の様子を記録します。排泄量や排泄回数は利用者の健康状態を知る重要な情報です。しかし、排泄リズムは人それぞれ違います。排泄回数が多すぎるもしくは少なすぎると感じた時には、本人の普段の排泄リズムと照らし合わせて判断するようにしましょう。

排泄動作の様子を観察するときは、利用者への配慮が必要です。排泄の一連の動作は誰もが人に見られたくないと思うものです。利用者の気持ちを最優先に考え、いたわりの気持ちを持ったうえでさりげなく必要な部分を観察するようにしましょう。排泄動作の様子で観察しておきたいポイントは次の通りです。

  • トイレ内の立ち座りや歩行の状態
  • 便座に正しく座って排泄できるかどうか
  • 服や下着の上げ下ろしの様子
  • 自分で陰部やお尻をきちんと拭けるかどうか
  • 水を流すことができるか

介護スタッフによる介助を行った場合は、介助の様子やそのときの利用者の表情や言動なども介護記録に書いておきましょう。

【排泄の記録例】
2/5 13:10 昼食後、介護スタッフが声をかけて一緒にトイレに行く。個室に入ると、麻痺側の右肩を壁にもたれて体を支えながら、右手でゆっくりと自分でズボンを下ろしていた。紙パンツは腰にひっかかりうまく下ろせなかったので、介助すると紙パンツ内に多量の尿失禁が見られた。紙パンツの重みで自分ではうまく下ろせなかったようである。

入浴

入浴は、全身状態の把握や介護の必要度がどれくらいかを知る絶好の機会となります。ですから、介護記録には、全身状態と入浴に関わる一連の動作についての様子をしっかりと書き残しておきましょう。入浴時に観察しておきたいポイントは次の通りです。

全身状態の観察

皮膚の状態/やせ・肥満度/感染症の有無/手足の動き/浴槽に入っている時の呼吸や疲労度/痛みや苦痛の有無 など

入浴動作の観察

姿勢の維持/衣服の着脱/自分でどこまで洗えるか/浴槽に自分で出たり入ったりできるか など

入浴の場面では観察する部分が多いため、細かく観察し深く掘り下げることで充実した内容の介護記録が書けます。新人のうちは、観察すべきポイントが多すぎて何を書いていいのかわからなくなりがちです。その時には、利用者の個別目標や気を付けるべきポイントを参考に観察するとよいでしょう。

【入浴の記録例】
1/20 10:30 入浴される。いつもは髪を自分で洗われるが、「今日は肩が痛くて腕が上がらないの。洗っていただけないかしら?」と言われたため、介護スタッフで洗髪を行った。肩に腫れや赤み、あざなどは見られない。浴槽に入られると、「肩が温まって痛みが和らぐわ」と気持ちよさそうな表情をされていた。以前より寒い日が続くと肩が痛むと話されており、この数日は特に冷え込んだため痛みが出たと思われる。

行事・活動

デイサービスや入所施設では、レクリエーションや季節行事を定期的に実施しています。レクリエーションでは、利用者同士の交流が自然と増えるため、表情や言動に注目して観察すると利用者本人だけを見ているときには見られない様子を記録として残すことができます。また、レクリエーションの内容と反応を合わせて書いておくと、利用者の好みに合わせたレクリエーションが計画できるようになります。

敬老会やクリスマス会のような季節行事では、利用者が普段と違う反応をすることが多くなります。特に、入所施設でボランティアや近隣の子どもたちが慰問してきた場合には、普段はあまり反応を見せない人でも、涙を流して喜ばれることも少なくありません。このような記録は、家族が読まれたときにも非常に喜ばれますし、信頼関係を築くことにもつながります。行事や活動で見せる利用者の表情や言動をよく観察しておき、些細なことでも記録に残すようにしましょう。

【行事・活動の記録例】
9/21 11:00 〇〇保育園の園児さん25名が敬老会で慰問に来られた。Aさんは最前列に座り、園児さんの出し物を熱心に見られ、何度もハンカチで涙をぬぐっておられた。園児さんが帰った後は、ご自身のお孫さんの話をたくさんしてくださった。

睡眠

以下ポイントを意識したうえで、睡眠時の様子を観察することが重要です。

・基本は、その人がぐっすりと眠れていれば、いびきをかこうが寝相が悪かろうが周りの人が気にしていない限りは問題ないと判断できる。

・眠りの深さを観察、眠れていないときはなぜ眠ることができないのか、その時にどう対応したのかを記録する。

・覚醒直後は夢と現実が混ざることがあるのは、基本的には誰でも同様な状態になる。


入所施設では、睡眠時の様子も介護記録に残すことが多いものです。特に、夜間帯に目が覚めてしまう人やトイレに行く人の場合には、必ず介護記録に様子を記載することが必要です。利用者がぐっすりと眠っている時には、その様子を記載するだけで問題ないでしょう。

睡眠状況は人によって違います。寝言が多い場合や寝相が悪い場合でも、本人がぐっすりと眠っており、起きた後にスッキリしているようであれば、しっかりと眠れている状態です。睡眠の記録を書くときには、利用者の睡眠リズムも把握しておきましょう。

介護記録に残しておくべき睡眠の状況とは、夜中に起きてしばらく眠れないときや、いびきや寝言が激しく同室者や隣室の利用者に影響を与えてしまう場合です。実際の利用者の様子とどのように対応したかを介護記録に残しておきましょう。特に、睡眠時無呼吸症候群の症状が見られる場合には、可能であれば呼吸が何秒止まっていたかを観察し、介護記録に書いておくとその後の対応に活かせます。

【睡眠時の記録例】
5/13 1:05 巡視時、いびきをかいて寝ておられた。呼吸が苦しい様子も見られず、同室者もよく眠っていて迷惑な様子ではない。同室者全員がしっかりと眠れているようであった。

認知症の人の記録

認知症の人の様子を観察するときには、できないことに目がいきがちです。特に新人のうちは、認知症の人の対応に悩まされることが多く、介護記録もネガティブな視点になることが多いでしょう。
しかし、利用者の家族ができないことばかり書かれた介護記録を見たらどう思うでしょうか。介護スタッフや施設に対し、不信感や不安を持つかもしれません。また、他の介護スタッフが読んだ時にも、暗い気持ちになり、ケアに影響する可能性もあるでしょう。

認知症の人の記録を書くときには、利用者の立場で考え、小さな変化や効果をポジティブな視点が書くよう心がけましょう。利用者がつぶやいた何気ない言葉も記録しておくと、その後のケアのヒントになることもあります。

【認知症の方の記録例】
8/10 10:00 ホールのテレビで高校野球が始まると、突然大きな声で出場校の校歌を歌い始めた。ちょうどBさんの母校の試合が始まったところだったので、昔野球をやっていたことを思い出されたのかもしれない。

利用者を大切に思う気持ちが良い介護記録を作る

良い介護記録を書くためには、利用者を尊重する気持ちが大切です。もちろん記録としてケアプランやその後の治療にも活用するものですから、身体的な面、行動的な面、症状や行動については詳細であり、正確であることは大前提です。そのうえで、利用者の心の動きやその時の感情などが想像できる介護記録であることが「良い介護記録」であるということになります。そのためには、普段から利用者に敬意を表したケアを行い、利用者とその家族にとって大切な思い出の記録ともなるような介護記録を書くように心がけましょう。

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